Το ιατρικό σφάλμα από διάφορες πλευρές

Γράφουν οι Δρ. Franco Denti, Πρόεδρος Ιατρικού Συλλόγου καντονιού Τιτσίνο, Πλατής Αναστάσιος, Ψυχίατρος

Το λεπτό θέμα του ιατρικού λάθους έχει εξεταστεί από διάφορες οπτικές γωνίες: από την πλευρά του γιατρού, του αρμόδιου Εισαγγελέα ποινικής δίωξης, της Υπηρεσίας υγείας και κοινωνικότητας, ως αρχής εποπτείας, και του ασφαλιστή αστικής ευθύνης (Α.Ε.) ο οποίος καλείται να αποκαταστήσει την ενδεχόμενη περιουσιακή ζημία που προκύπτει.

Το ιατρικό λάθος από την πλευρά του ιατρού
Στην έκθεσή μου έδωσα έμφαση στη μελέτη της έννοιας του ιατρικού λάθους, εξηγώντας ότι εάν το σεμινάριο είχε οργανωθεί περίπου σαράντα χρόνια πριν, ήταν πιθανό να μιλούσαμε μόνο για το παραδοσιακό «Kunstfehler», το λάθος που γίνεται όταν παραβιαστούν οι γενικά αναγνωρισμένοι κανόνες της ιατρικής τέχνης (λάθη στη διάγνωση, στη θεραπεία, ή σε τεχνικό επίπεδο, όπως για παράδειγμα όταν ο ορθοπεδικός δεν βλέπει κάποιο κάταγμα, ο ιατρός που συνταγογραφεί φάρμακα που αντενδείκνυνται, καθώς και ο εργαζόμενος υγειονομικής περίθαλψης που ξεχνάει μια γάζα στο στήθος μετά από μια χειρουργική επέμβαση).

Σήμερα, όμως, θα πρέπει να συμπεριλάβουμε στις περιπτώσεις πιθανών λαθών ακόμη και άλλες δραστηριότητές μας, περισσότερο ή λιγότερο καθημερινές, οι οποίες αποτελούν μέρος ενός πιο σύνθετου πλαισίου, πιο επικεντρωμένου στην ασφάλεια του ασθενή. Ένα πλαίσιο το οποίο διαβλέπει στο ιατρικό λάθος «τον τελευταίο κρίκο μιας αλυσίδας λανθάνουσας σημασίας που υπονομεύει την ασφάλεια της υγειονομικής διαδικασίας όσον αφορά τη διάγνωση και την περίθαλψη του ασθενή. Κοινώς, ένα πρόβλημα υγείας που στην πράξη εμποδίζει ή καθυστερεί την ουσιαστική επάνοδό του σε υγιή κατάσταση» (Veronica DAMASI).

Τα λάθη είναι για τους ανθρώπους, όχι, όμως, για τους ιατρούς: πώς να δημιουργήσετε προστιθέμενη αξία για τον ασθενή; Διδακτορική διατριβή. Πανεπιστήμιο του Salerno, 2010). Ως εκ τούτου, αναφέρθηκα στα λεγόμενα «διαδικαστικά σφάλματα», τα οποία δεν αφορούν μόνο σφάλματα σε τεχνικό επίπεδο, αλλά περιλαμβάνουν όλη τη διαδικασία φροντίδας ενός ασθενή.

Τα λάθη αυτά μπορεί να αφορούν, για παράδειγμα, ένα λάθος το οποίο σχετίζεται με τη θεραπευτική διαδικασία, την οργάνωση μιας υπόθεσης, τον συντονισμό των παρεμβάσεων, τα πρωτοκόλλα, που είτε δεν υπάρχουν, είτε δεν γίνονται σεβαστά, ανάθεση καθηκόντων η οποία δεν είναι επαρκώς σαφής και κατανοητή, εκπαίδευση των συνεργατών, κακή συντήρηση των ιατρικών εργαλείων και ούτω καθεξής.

Επίσης, μίλησα και για την κουλτούρα του σφάλματος, σύμφωνα με την οποία ένα ιατρικό λάθος θα πρέπει να προσεγγίζεται με διάφανο και εποικοδομητικό τρόπο γνωρίζοντας ότι λάθη υφίστανται, ακόμη κι εάν δεν θα έπρεπε. Συνεπώς, ο ιατρός πρέπει να αποφεύγει να διαπράττει λάθη, αλλά εάν κάτι τέτοιο συμβεί πρέπει να τα αντιμετωπίζει άμεσα εξετάζοντας τα αίτια, μιλώντας με τους ασθενείς, ζητώντας τους συγγνώμη, αποζημιώνοντας τα θύματα, μαθαίνοντας από το λάθος και αποφεύγοντας να επαναληφθεί (διαχείριση του κινδύνου).

Μια ενδιαφέρουσα μελέτη για την Ποιότητα του Αυστραλιανού Συστήματος Υγειονομικής Περίθαλψης (QAHS) με βάση την επανεξέταση πάνω από 14.000 ασθενών σε 28 νοσοκομεία (μεταξύ 1992 και 1995) έδειξε ότι το 70% των λαθών οφείλονται σε ελλείψεις του συστήματος και ότι τα περισσότερα μπορούσαν να αποφευχθούν.

Μεταξύ των βασικών λόγων που αναφέρονται στη μελέτη περιλαμβάνονται: το νέο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, εργαζόμενοι όλοι σε νυχτερινές βάρδιες και  Σαββατοκύριακα χωρίς επίβλεψη ενός έμπειρου ιατρού, ο υπερβολικά μεγάλος αριθμός ασθενών και η δυσαναλογία έμπειρων ιατρών και νέων μέσα στην ομάδα.

Η εξέταση αυτών και άλλων παραμέτρων είναι απαραίτητη για την κατανόηση και τη μείωση του κινδύνου σφαλμάτων, ωστόσο, προσοχή – ως τελικό συμπέρασμα - να μην πέφτουμε στην παγίδα της λεγόμενης αμυντικής ιατρικής, κατά την οποία ο γιατρός απομακρύνεται από ό,τι είναι προς το αποκλειστικό συμφέρον του ασθενή για να κατευθύνει τις διαγνωστικές και θεραπευτικές αποφάσεις του αποκλειστικά σε ό,τι τον προστατεύει από ενδεχόμενες προσωπικές και επαγγελματικές ζημίες.

Το ιατρικό λάθος από την πλευρά της δικαιοσύνης
Πολύ πιο ειδική, αλλά με μεγάλο αντίκτυπο η παρέμβαση του Εισαγγελέα Andrea Pagani ο οποίος καθόρισε το πλαίσιο των αδικημάτων - δράσης και παράλειψης - τα οποία λαμβάνονται υπόψη όταν ένας γιατρός ή ένας επαγγελματίας της υγειονομικής περίθαλψης κάνει ένα λάθος.

Πιο συγκεκριμένα, περιλαμβάνονται, προφανώς, με την εξαίρεση εκείνων που διαπράττονται με δόλο (πρόθεση), τα αδικήματα της απλής σωματικής βλάβης, του σοβαρού τραυματισμού εξ αμελείας και της ανθρωποκτονίας εξ αμελείας. Όπου «ΕΞ ΑΜΕΛΕΙΑΣ» σημαίνει ότι διαπράχθηκε από αμέλεια, ειδάλλως από «έλλειψη προσοχής».

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε, και για εμάς τους γιατρούς, τη «νομική» διαφορά μεταξύ του σοβαρού τραυματισμού και του απλού τραυματισμού. Ο πρώτος αντιμετωπίζεται με την εκκίνηση μιας «αυτεπάγγελτης» ποινικής διαδικασίας, ο δεύτερος με δίωξη μόνο μετά από «καταγγελία του πολίτη», η οποία πρέπει να υποβληθεί στην Αστυνομία εντός 3 μηνών από την ημερομηνία που έλαβε χώρα το γεγονός, ή από όταν το θύμα έλαβε γνώση του δράστη.

Κατά αυτό τον τρόπο, ο Εισαγγελέας μάς υπενθυμίζει ότι, σύμφωνα με τον ελβετικό Ποινικό Κώδικα (ΠΚ), οι τραυματισμοί θεωρούνται σοβαροί όταν η ζωή του θύματος τίθεται σε κίνδυνο ακόμη και έστω για λίγα λεπτά, ή όταν «το σώμα, ένα όργανο, ή άλλο βασικό υγιές άκρο ενός ατόμου» ακρωτηριάζεται, καθώς και όταν δεν είναι δυνατή «η χρήση αυτού του οργάνου ή άκρου» παρουσιάζοντας ανικανότητα προς εργασία, αναπηρία, ή μόνιμη ψυχική ασθένεια, ή όταν σημαδεύεται σοβαρά το πρόσωπο (άρθ. 122 ΠΚ).

Ο κατάλογος δεν είναι εξαντλητικός, αλλά δίνει μια ιδέα για την σημαντικότητα της βλάβης. Όταν δεν είναι τόσο σοβαρή, πρέπει να θεωρείται «νομικά» μια απλή βλάβη. Όταν η εισαγγελία πρέπει να κρίνει μια υπόθεση ιατρικού λάθους, το ερώτημα που θέτει ο Εισαγγελέας επικεφαλής της έρευνας είναι αν το συμβάν (από το οποίο προήλθε ο τραυματισμός ή θάνατος) ήταν προβλέψιμο και αν γινόταν να αποφευχθεί με την καθιερωμένη διαδικασία.

Προκειμένου να μπορέσουν να αξιολογήσουν κατά πόσον ο ιατρός, ή ο υπάλληλος υγειονομικής περίθαλψης, με τις πράξεις ή τις παραλείψεις του, τήρησε την απαραίτητη διαδικασία σε μια συγκεκριμένη υπόθεση, οι Εισαγγελείς βασίζονται στις συμβουλές των ειδικών τους οποίους ρωτούν εάν σε αυτή την περίπτωση υπήρξε παραβίαση των αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής τέχνης και, αντίστοιχα, εάν η ενέργεια ή η παράλειψη του ιατρού μπορεί να σχετίζεται με το τελικό αποτέλεσμα.

Η προσοχή του συγγραφέα επικεντρώνεται στην εκτίμηση ότι, στις λεγόμενες περιπτώσεις παράλειψης (π.χ. ο γιατρός που παραλείπει μια διαγνωστική εξέταση), ο πήχης για την αξιολόγηση της αιτιώδους συνάφειας από το Ομοσπονδιακό Δικαστήριο τοποθετείται χαμηλότερα από ό, τι χρειάζεται για να αξιολογήσει μια ενέργεια (ο γιατρός ο οποίος κάνει κάτι λάθος).

Σε περίπτωση παράλειψης ενδέχεται, όντως, η παράλειψη αυτή (η μη διάγνωση για παράδειγμα), να έχει αυξήσει τον κίνδυνο του τελικού αποτελέσματος, ενώ σε περίπτωση κάποιας ενέργειας, η αιτιώδης συνάφεια πρέπει να είναι άμεση (η δράση πρέπει να είναι η άμεση αιτία του αποτελέσματος).

Εν τέλει ο Εισαγγελέας αναφέρει ότι τα αδικήματα των ακούσιων τραυματισμών και της ανθρωποκτονίας εξ αμελείας παραγράφονται μετά από 10 χρόνια από την ημέρα που έγινε το λάθος και όχι από τη στιγμή που ο ασθενής υπέστη τις συνέπειες. Αυτό ενδεχομένως μερικές φορές να εμποδίσει τη δικαιοσύνη να ολοκληρώσει την έρευνα από νομική άποψη, αφήνοντας ατιμώρητους τους πιθανούς δράστες. Ευτυχώς, το σενάριο αυτό εξακολουθεί να είναι η εξαίρεση και όχι ο κανόνας.

Το ιατρικό λάθος από την πλευρά της δημόσιας διοίκησης
Η μη ύπαρξη ποινικού αδικήματος στην περίπτωση των ιατρικών λαθών, δεν σημαίνει αυτομάτως ότι δεν μένει περιθώριο για πειθαρχική διαδικασία, σημείωσε ο Lic. Jur. Stefano Radczuweit, Επικεφαλής του Γραφείου Υγειονομικής Περίθαλψης του Καντονιού Τιτσίνο. Ένα παράδειγμα, το οποίο ο ίδιος παρουσίασε, αφορά έναν ιατρό ο οποίος είχε χορηγήσει ένα λανθασμένο φάρμακο σε έναν ασθενή που αργότερα πέθανε.

Ο γιατρός, ωστόσο, δεν διώχθηκε ποινικά επειδή δεν αναγνωρίστηκε η ύπαρξη αιτιώδους σχέσης μεταξύ του λάθους και του θανάτου. Σε διοικητικό, όμως, επίπεδο τιμωρήθηκε για παράβαση  επαγγελματικών υποχρεώσεων. Σε ένα φιλελεύθερο οικονομικό περιβάλλον, όπου * βάσει αρχής υπάρχει η ελευθερία άσκησης του επαγγέλματος χωρίς περιορισμούς, εισάγονται κάποια επαγγέλματα που υπόκεινται σε ρύθμιση, δεδομένου ότι θεωρούνται δυνητικά υψηλού κινδύνου.

Σε αυτά περιλαμβάνονται οι δραστηριότητες που σχετίζονται με την ασφάλεια και την υγεία.
Στους συγκεκριμένους τομείς, ανέφερε ειδικότερα ο Lic. Jur. Stefano Radczuweit, το κράτος παρεμβαίνει σε δύο διαφορετικές χρονικές στιγμές: προληπτικά, κατά τη στιγμή της έκδοσης της άδειας άσκησης επαγγέλματος, όπου εξετάζονται ιδίως οι προϋποθέσεις των πτυχίων, η καταλληλότητα και η αξιοπιστία και ασκώντας έλεγχο  κατά τη διάρκεια της επαγγελματικής σταδιοδρομίας όταν μια/ή περισσότερες εκ των προϋποθέσεων εκπίπτουν, ή προκειμένου να επιβληθούν κυρώσεις λόγω παραβίασης των επαγγελματικών υποχρεώσεων που καθορίζονται από τον Νόμο περί Ιατρικών Επαγγελμάτων (LPMed) και τον Νόμο περί υγειονομικής περίθαλψης που ισχύει στο καντόνι (LSan).

Μεταξύ των επαγγελματικών υποχρεώσεων, ο εισηγητής έλαβε υπόψη διευκρινίζοντας ορισμένες παραμέτρους: την υποχρέωση της προσοχής, της συνεχούς εκπαίδευσης, την υποχρέωση της πληροφόρησης του ασθενή, της ενημέρωσης (η οποία μεταξύ άλλων θα συζητηθεί στη Βουλή, στο πλαίσιο της εν εξελίξει αναθεώρησης του Νόμου περί υγειονομικής περίθαλψης του καντονιού), και της υποχρέωσης να τηρείται ιατρικός φάκελος.

Οι παραβιάσεις των επαγγελματικών υποχρεώσεων ορίζονται και αναφέρονται προειδοποιητικά από την Επιτροπή επίβλεψης Υγειονομικής Περίθαλψης, την οποία απαρτίζουν, εκτός από τον εισηγητή και τον ιατρό του καντονιού, ο Πρόεδρος του Εφετείου και ένας εκπρόσωπος του Ιατρικού Συλλόγου. Αυτή τη στιγμή συζητείται το ενδεχόμενο της μείωσης του τεράστιου αριθμού των υποθέσεων που αντιμετωπίζει η CVSan μέσω ανάθεσης αρμοδιοτήτων σε Επαγγελματικές Ενώσεις, δίνοντας, πιθανότατα, βαρύτητα στους τομείς της εποπτείας επί της διαφήμισης και επί της χρήσης των πτυχίων.

Το ιατρικό λάθος από την πλευρά των ασφαλιστών Α.Ε.
Πολύ ενδιαφέρουσα, αλλά εμφανώς περίπλοκη για τους «μη ειδικούς» είναι η έκθεση για τις «αστικές» συνέπειες των ιατρικών λαθών. Ο Lic. Jur. Livio Zanetti υπήρξε σαρωτικός στην ομιλία του ενώπιον των παρευρισκομένων για τον κόσμο της αστικής ευθύνης και ασφάλισης μιλώντας για τον ρόλο των ασφαλιστικών εταιρειών στη διαχείριση των ατυχημάτων και των κινδύνων.

Θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε την εξέλιξη της Α.Ε. στην ιατρική όπου οι ασφαλιστικές έχουν εντοπίσει τις ακόλουθες εξελίξεις: μικρότερη μείωση στη διεκδίκηση των απαιτήσεων ως αποτέλεσμα και των υπερβολικών προσδοκιών των ασθενών έναντι των γιατρών, ευνοϊκότερη δικαστική πρακτική για τους ασθενείς, σημαντικότερες αλλαγές λόγω οργάνωσης, πίεση για το κόστος, τάση για μεγαλύτερη ζήτηση παροχής ιατρικής βοήθειας στα εξωτερικά ιατρεία και παρακίνηση των θυμάτων μέσω των μέσων ενημέρωσης να διεκδικήσουν τα δικαιώματά τους.

Ο Lic Jur. Zanetti υπενθύμισε στους ιατρούς ότι στα αιτήματα των ασφαλιστικών εταιρειών να προσκομίζουν  τους ιατρικούς φακέλους των ασθενών θα πρέπει πάντα να είναι επιφυλακτικοί. Μιλώντας για συγκεκριμένες περιπτώσεις, ο εισηγητής εν τέλει αναφέρθηκε στον κίνδυνο για ένα γιατρό ο οποίος χειρούργησε στην Ελβετία ένα ξένο ασθενή να δικαστεί από ξένα Δικαστήρια. Ένα ζήτημα για το οποίο ο Ιατρικός Σύλλογος Λουγκάνο, θα εκφράσεις τις απόψεις του.

(από ημερίδα του Ιατρικού Συλλόγου- Λουγκάνο/Οκτώβριος 2016)