Ενδαρθρική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας γόνατος: Από τα αντιφλεγμονώδη στα προϊόντα της Αναγεννητικής Iατρικής

Γράφει ο Γεώργιος Θ. Μυλωνάκης
Ορθοπεδικός Χειρουργός

Τι είναι η Οστεοαρθρίτιδα;

H οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) είναι ο πιό συχνός τύπος αρθρίτιδας και αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τη Δημόσια Υγεία σε ολόκληρο τον κόσμο. Η ΟΑ γόνατος είναι συχνότερη σε ασθενείς μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας. Το 2012 η ΟΑ γόνατος είχε προσβάλλει 46 εκατομμύρια Αμερικανούς , ενώ παγκοσμίως υπολογίζεται ότι πάχουν περίπου 250 εκατομμύρια άνθρωποι.

Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την αυξημένη ηλικία, την παχυσαρκία, τον τραυματισμό της άρθρωσης, το μετεμμηνοπαυσιακό status, τη διαταραχή της γεωμετρίας της άρθρωσης και κάποια γενετικά χαρακτηριστικά. Η ΟΑ προσβάλλει τον χόνδρο, το υποχόνδριο οστούν, τους συνδέσμους, τους μηνίσκους και περιαρθρικές δομές. Η εκφύλιση του χόνδρου και η παραμόρφωση του οστού αποτελούν χαρακτηριστικά παθολογικά ευρήματα στον ασθενή με ΟΑ.

Μια συστηματική ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας ανέδειξε πως οι εφαρμοζόμενες θεραπευτικές μέθοδοι για την ΟΑ , πριν ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο, περιλαμβάνουν την από του στόματος λήψη αναλγητικών, την ενδαρθρική χορήγηση κορτικοστεροειδών και υαλουρονικού οξέος καθώς και τις πολλά υποσχόμενες θεραπείες έγχυσης αυτόλογων προιόντων.

Τα προιόντα της Αναγεννητικής Ιατρικής περιλαμβάνουν το PRP (πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια) και τα μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα (MSC) και προσφέρουν πολλές υποσχέσεις στην θεραπεία της ΟΑ, καθώς στοχεύουν στην ανακατασκευή της άρθρωσης παρά στους αντιφλεγμονώδεις μηχανισμούς.

Συντηρητική (Μη επεμβατική) θεραπεία

Η απώλεια βάρους και η τροποποίηση των δραστηριοτήτων είναι οι πρώτες οδηγίες που δίνονται στους ασθενείς. Η ακεταμινοφαίνη ή παρακεταμόλη είναι το φάρμακο πρώτης γραμμής που συστήνεται από την Αμερικανική Γηριατρική Εταιρεία και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) που γενικά προτιμούνται από τους Ορθοπεδικούς.

Η ακεταμινοφαίνη είναι ένα φθηνό, καλά ανεκτό από τον οργανισμό φάρμακο, αλλά η μακρόχρονη λήψη της έχει σαν παρενέργειες την ηπατική βλάβη και τη μεταβολική οξέωση. Επίσης τα αντιφλεγμονώδη έχουν ένα ανησυχητικό προφίλ παρενεργειών , όπως η νεφρική ανεπάρκεια, η γαστρίτιδα και το πεπτικό έλκος, ενώ δυνητικά σχετίζονται με καρδιαγγειακά και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

Αναλγησία
Τις δεκαετίες του 80' και του 90' οι έρευνες κατέληξαν στη διαπίστωση ότι υποδοχείς οπιοειδών εντοπίζονται εκτός απο το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και σε περιφερειακούς ιστούς όπως ο αρθρικός υμένας. Στις μέρες μας,  η μορφίνη και τοπικά αναισθητικά όπως η bupivacaine και η ropivacaine χορηγούνται ενδαρθρικά έπειτα από χειρουργικές επεμβάσεις όπως η αρθροσκόπηση, προσφέροντας όμως ανακούφιση από τον πόνο μέχρι 4 ώρες.

Ενδαρθρική χορήγηση κορτικοστεροειδών
Η πρώτη κλινική δοκιμή έγινε από τους White και Norton το 1958 και στις μέρες μας ενθαρρύνεται από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολόγων. Η έγχυση στεροειδών έχει ένδειξη όταν έχει αποτύχει η θεραπεία με NSAIDs και παρακεταμόλη, αλλά οι ερευνητές προτείνουν την χρήση της μόνο 1 φορά κάθε 3 μήνες και όχι για πάνω από 2 χρόνια.

Ο μηχανισμός δράσης τους είναι πολυπαραγοντικός και περιλαμβάνει την παρεμπόδιση της προσκόλλησης των λευκοκυττάρων και την μετακίνηση των κυτοκινών δια του αγγειακού ενδοθηλίου, την εξασθένιση της δράσης της IL-1 , την μείωση της απελευθέρωσης των προσταγλανδινών και την αναστολή της δράσης των μεταλλοπρωτεασών. Η διάρκεια δράσης ποικίλλει από 1 έως 24 εβδομάδες. Ωστόσο υπάρχουν παρενέργειες από την συχνή χρήση τους, όπως πόνος, ατροφία δέρματος, τενοντοπάθεια ακόμα και καταστροφή του χόνδρου και της άρθρωσης.

Ενδαρθρική έγχυση Υαλουρονικού Οξέος (ΗΑ)
Πέρα από τα στεροειδή, η πιο συχνά ενέσιμη ουσία για την θεραπεία της ΟΑ γόνατος είναι το υαλουρονικό οξύ (ΗΑ). Φυσιολογικά αποτελεί το κύριο συστατικό του αρθρικού υγρού. Στο οστεοαρθριτικό γόνατο το μοριακό βάρος του ΗΑ είναι μειωμένο κατά 33-50%. Το ΗΑ βελτιώνει την αρθρική ελαστικότητα και την απορρόφηση των κραδασμών.

Το ΗΑ έχει λάβει από το 1997 έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων για την θεραπεία της ΟΑ. Ωστόσο, το 2014 η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών Χειρουργών (AAOS) δεν βρήκε ισχυρές ενδείξεις για να υποστηρίξει την τοποθέτηση του ΗΑ στην λίστα των ουσιών για την θεραπεία της ΟΑ. Οι ερευνητές θεωρούν ότι το ΗΑ έχει ένδειξη για την θεραπεία της ήπιας μορφής ΟΑ.

Πλούσιο σε Αιμοπετάλια Πλάσμα (PRP)
Ένα προιόν την Αναγεννητικής Ιατρικής, το PRP έχει τραβήξει το ενδιαφέρον των κλινικών δοκιμών για την θεραπεία της ΟΑ. Το PRP είναι πλάσμα με υψηλότερη συγκέντρωση αιμοπεταλίων   από το αίμα (4-8 φορές).

Οι αυξητικοί παράγοντες που βρίσκονται στα άλφα σωμάτια των αιμοπεταλίων είναι ο IGF-1, o PDGF και το TGF-B. O IGF-1 έχει θετική επίδραση στην άρθρωση , διεγείροντας τον σχηματισμό κολλαγόνου τύπου ΙΙ, πρωτεογλυκανών και άλλων εξωκυττάριων θεμέλιων ουσιών. Ο PDGF και ο TGF-B διεγείρει την παραγωγή χονδροκυττάρων.

To PRP βρέθηκε ότι μειώνει τα επίπεδα προφλεγμονωδών κυτταροκινών όπως η IL-1 και ο CNF/k-B. Τα οφέλη της θεραπείας με PRP είναι αυξημένα σε ασθενείς κάτων των 50 ετών και με παθολογία που περιορίζεται στον χόνδρινο ιστό. Η όλη διαδικασία της λήψης αίματος από τον ασθενή, της φυγοκέντρησης και της έγχυσης του πλάσματος δεν διαρκεί πάνω από 30 λεπτά και πραγματοποιείται στον χώρο του ιατρείου.

Ενδαρθρική χορήγηση μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων
Ένα επιπλέον προιόν της Αναγεννητικής Ιατρικής είναι τα μεγχυματικά βλαστοκύτταρα (MSC) τα οποία χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας γόνατος ΟΑ. Τα MSC από τον μυελό των οστών θεωρούνται πολυδύναμα, κάτι που τους επιτρέπει να διαφοροποιούνται σε κυτταρικές σειρές όπως χονδροκύτταρα, λιποκύτταρα και οστεοβλάστες/οστεοκύτταρα.

Η λήψη τους γίνεται από την λαγόνια ακρολοφία του ασθενούς, από την κνήμη, από τον λιπώδη ιστό αλλά και τον εμβρυικό ομφάλιο λώρο. Τα MSC παρουσιάζουν κάποια πλεονεκτήματα-κλειδιά για την θεραπεία της ΟΑ.

1) Εξαιτίας της αυτόλογης φύσης τους, η ανοσολογική απόρριψη είναι περιορισμένη 2) Μπορούν να απομονωθούν σε μεγάλες ποσότητες και με εξαιρετική καθαρότητα βελτιστοποιώντας την διαφοροποίησή τους σε ιστό-στόχο της κατεστραμμένης άρθρωσης 3) Χάριν της των ισχυρών αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων τους ανταγωνίζονται τα τοπικά μακροφάγα στην έκκριση προφλεγμονωδών κυτοκινών 4) Μπορούν να καλλιεργηθούν εύκολα στο εργαστήριο.

Συμπερασματικά
H οστεοαρθρίτιδα του γόντος είναι η πάθηση που προσβάλλει περίπου 250 εκ, ασθενείς σε ολόκληρο τον κόσμο και αποτελεί σημαντική επιβάρυνση για τον προυπολογισμό των Συστημάτων Υγείας και με μεγάλη θνησιμότητα. Τα θεραπευτικά μέσα περιλαμβάνουν από του στόματος φάρμακα, ενδαρθρικές εγχύσεις μέχρι και την επέμβαση της αρθροπλαστικής.

Τα τελευταία χρόνια τα προιόντα της Αναγεννητικής Ιατρικής έχουν προσεγγίσει την θεραπεία της ΟΑ με έναν διαφορετικό τρόπο.

Ο στόχος τους είναι ο περιορισμός της φλεγμονής και η μετάβαση της άρθρωσης από μια καταστροφική σε μία αναγεννητική κατάσταση, κάτι που επιτρέπει την ανακατασκευή και την επούλωση, μειώνοντας τον πόνο, βελτιώνοντας την κινητικότητα και αποφεύγοντας πιθανόν το χειρουργείο.