Αντιμετώπιση επιπλοκών μετά  από χολοκυστεκτομή και η σημασία της ERCP

Γράφουν οι:

Δρ Μιχαήλ Σ. Κούρκουλος MSc FRCS
Χειρουργός Γαστρεντερικού-Λαπαροσκόπος Χειρουργός

Δρ Νικήτας Παπαντωνίου PhDFEBG
Γαστρεντερολόγος-Ηπατολόγος,
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών


Η απόφαση για οποιοδήποτε χειρουργείο μπορεί να προκαλεί πολύ άγχος. Παρουσιάζουμε μερικές από τις συχνότερες ερωτήσεις που προκύπτουν.

1. Μου είπαν ότι πρέπει να χειρουργηθώ για χολολιθίαση αλλά φοβάμαι γιατί έχω ακούσει πολλά;
Η επέμβαση αφαίρεσης χοληδόχου κύστης, (Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή), αποτελεί μια από τις συχνότερες χειρουργικές επεμβάσεις παγκοσμίως. Ο λόγος είναι, από τη μία η αύξηση της συχνότητας της χολολιθίασης, λόγω διατροφικών συνηθειών και τρόπου ζωής, κι από την άλλη ότι η ίδια η επέμβαση είναι εξαιρετικά ασφαλής, και σπάνια δημιουργεί προβλήματα. Παρ όλα αυτά, υπάρχει πιθανότητα προβλημάτων, ακόμα και πολύ σπάνιων αλλά επικίνδυνων επιπλοκών.

2. Για τι είδους προβλήματα μιλάμε και πως μπορώ να ξέρω αν κινδυνεύω να τα πάθω;
Υπάρχουν επιπλοκές που σχετίζονται με την αναισθησία, οι οποίες είναι εξαιρετικά σπάνιες σ έναν κατά τα άλλα υγιή πάσχοντα. Όσον αφορά τις καθαρά χειρουργικές επιπλοκές, υπάρχουν οι άμεσες που σχετίζονται με το χειρουργείο, οι ειδικές επιπλοκές που σχετίζονται με τραυματισμούς των χοληφόρων, καθώς και τα προβλήματα που μπορεί να επιμείνουν μετά από ένα επιτυχημένο χειρουργείο.Αυτό που πρέπει να θυμάται κανείς είναι ότι μια έμπειρη χειρουργική ομάδα μπορεί να προβλέψει ή να προλάβει τις περισσότερες από αυτές.

3. Πως μπορεί ο αναισθησιολόγος να ξέρει αν θα εμφανίσω προβλήματα;
Υπάρχουν αρκετά απλοί τρόποι εκτίμησης του κινδύνου για γενική αναισθησία. Σε γενικές γραμμές, εφόσον κάποιος μπορεί να περπατάει μέτριες αποστάσεις και να ανεβαίνει σκάλες χωρίς προβλήματα, δεν έχει αυξημένο κίνδυνο. Αν αντίθετα υπάρχει καρδιολογικό ή αναπνευστικό ιστορικό, ή αν υπάρχουν συμπτώματα που δεν έχουν ελεγχθεί, θα χρειαστεί ενδελεχής διερεύνηση πριν αποφασιστεί να γίνει χειρουργείο. Αν ο κίνδυνος της αναισθησίας είναι υπερβολικά υψηλός, μπορεί να χρειαστεί ν αποφευχθεί το χειρουργείο.

4. Ποιες είναι οι άμεσες επιπλοκές και πόσο συχνές είναι;
- Η Αιμορραγία είναι το συνηθέστερο πρόβλημα στη χειρουργική. Συνήθως αντιμετωπίζεται με απλά μέσα κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σπάνια μπορεί να είναι τόσο μεγάλη που να χρειαστεί Μετατροπή σε Ανοικτή Επέμβαση για να τεθεί υπό έλεγχο. Εξαιρετικά σπάνια μπορεί να γίνει απειλητική για τη ζωή
- Χειρουργικές λοιμώξεις, συνήθως με τη μορφή μόλυνσης των μικρών επιφανειακών τραυμάτων, σπανιότερα ως απόστημα εντός της κοιλιάς. Αντιμετωπίζονται κυρίως με αντιβίωση, ενώ σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί παροχέτευση αποστήματος από ακτινολόγο με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος
- Τραυματισμός εντέρου, είναι μια πολύ σπάνια επιπλοκή, που μπορεί να οφείλεται είτε σε απροσεξία του χειρουργού, ή συνηθέστερα στην ύπαρξη ουλώδους ιστού (συμφύσεων) από προηγούμενες επεμβάσεις  ή φλεγμονές. Αν δεν αναγνωριστεί άμεσα μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα.

5. Γιατί συμβαίνει τραυματισμός χοληφόρων και πως αντιμετωπίζεται;
Σε γενικές γραμμές ο τραυματισμός χοληφόρων οφείλεται σε δυσκολία αναγνώρισης της ανατομίας της περιοχής. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολύ έντονης φλεγμονής, ύπαρξης ουλώδους ιστού από προηγούμενες φλεγμονές, αιμορραγία που δυσκολεύει την αναγνώριση της ανατομίας, ή ανατομικές παραλλαγές. Υπάρχουν πολλές τεχνικές για την αποφυγή τέτοιων τραυματισμών. Αν εξακολουθούν να υπάρχουν αμφιβολίες, διενεργείται ειδική ακτινολογική εξέταση που λέγεται Διεγχειρητική Χολαγγειογραφία, ή μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση.Αν δεν αποφευχθεί ο τραυματισμός, μπορεί να γίνει αντιληπτός άμεσα κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, ή τα πρώτα 24ωρα μετά το πέρας της επέμβασης. Μπορεί να υπάρξει εκροή χολής, πυρετός, συμπτώματα περιτονίτιδας λόγω διαρροή χολής στην κοιλιά, ή ίκτερος λόγω απόφραξης χολαγγείων. Η ακριβής φύση του τραυματισμού αναγνωρίζεται είτε με ειδική μαγνητική τομογραφία, ή με ενδοσκοπική εξέταση που λέγεται ERCP. Η τελευταία μπορεί να είναι θεραπευτική όταν ο τραυματισμός είναι μικρός, ενώ μετά από μεγάλες κακώσεις μπορεί να χρειαστεί δεύτερο χειρουργείο για διόρθωση της βλάβης από εξειδικευμένο χειρουργό όσο το δυνατόν νωρίτερα.

6. Τι απώτερα προβλήματα μπορεί να προκύψουν από το χειρουργείο;
Ο όρος “Σύνδρομο Μετά από Χολοκυστεκτομή” χαρακτηρίζει την ύπαρξη συμπτωμάτων μετά από την επέμβαση. Είναι απαραίτητη η διερεύνηση για να εξακριβωθούν τα αίτια. Σ ένα ποσοστό ως 50% πρόκειται για επιμονή των ίδιων συμπτωμάτων, τα οποία λαθεμένα αποδόθηκαν στη χολολιθίαση, ενώ στην πραγματικότητα οφείλονταν σε άλλες αιτίες (γαστρίτιδα, έλκος δωδεκαδακτύλου, σπαστική κολίτιδα). Η δυσλειτουργία των χοληφόρων και η παραμονή μικρών λίθων προκαλούν επίμονα συμπτώματα, που όμως εξαφανίζονται μετά από ERCP.

7. Τι είναι η ERCP;
Η Ενδοσκοπική Ανάστροφη Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία είναι μια ενδοσκοπική εξέταση που επιτρέπει την πρόσβαση στα κατώτερα χοληφόρα, για απεικόνιση και θεραπευτικούς χειρισμούς. Γίνεται σε νοσοκομείο, με βαριά μέθη και αναλγησία, ή ακόμα και γενική αναισθησία αν είναι απαραίτητο. Η εξέταση εκτελείται περίπου σαν μια γαστροσκόπηση, με το όργανο να προωθείται ως το δωδεκαδάκτυλο όπου καταλήγουν τα χοληφόρα. Στη συνέχεια γίνεται μέσω του οργάνου τοποθέτηση καθετήρα στα χοληφόρα. Γίνεται διάνοιξη του σφιγκτήρα στο κατώτερο σημείο των χοληφόρων και ακτινολογικός έλεγχος. Αν υπάρχουν λίθοι αυτοί ανασύρονται, ενώ μπορεί να χρειαστεί να τοποθετηθεί ειδικός καθετήρας (stent), προσωρινός ή μόνιμος, για καλύτερη παροχέτευση της χολής δια της φυσικής της οδού προς το έντερο.

8. Για ποιο λόγο μπορεί να χρειαστώ  ERCP είτε πριν ή μετά από χειρουργείο;
Μερικές φορές, λίθοι που σχηματίζονται μέσα στη χοληδόχο κύστη, μπορεί να ακολουθήσουν τη φυσιολογική οδό της χολής, να προωθηθούν στα χολαγγεία και να προκαλέσουν προβλήματα. Κατά προτίμηση, και εφόσον αναγνωριστεί, αυτό αντιμετωπίζεται με ERCPπριν τη χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης. Εφόσον δεν αναγνωριστεί, και υπάρξουν προβλήματα μετά το χειρουργείο, ή εφόσον υπάρξει τραυματισμός ή δυσλειτουργία των χοληφόρων μετά το χειρουργείο, η ERCPεκτελείται μετεγχειρητικά. Τέλος, η ERCPμπορεί ν αποτελέσει θεραπευτική επέμβαση σε άτομα άνω των 75ετών με συμπτώματα χολολιθίασης, αντιμετωπίζοντας τα προβλήματά τους χωρίς να χρειαστεί χειρουργείο.

9. Πόσο γρήγορα θα αναρρώσω μετά από ERCP;
Η ανάρρωση εξαρτάται από την ένδειξη, αλλά σε γενικές γραμμές είναι ταχύτατη. Εφόσον γίνεται για αντιμετώπιση χοληδοχολιθίασης, ο πάσχοντας μπορεί να πάρει εξιτήριο την ίδια ή την επόμενη μέρα, ανάλογα με τη γενική κατάσταση τα υγείας του. Σε περιπτώσεις διαφυγής χολής, αυτή σταματάει μετά από 24 με 48 ώρες, αλλά μπορεί να είναι απαραίτητη περαιτέρω παραμονή στο νοσοκομείο ως την πλήρη αποκατάσταση.

10. Γίνονται επεμβάσεις ERCPστη Ρόδο;
Η συγκεκριμένη ενδοσκοπική επέμβαση έχει εκτελεστεί πάνω από 1000 φορές στο νησί μας, με ένα μέσο όρο 2-3 ανά εβδομάδα, και με πολύ καλά αποτελέσματα. Μπορεί κανείς να πει με ασφάλεια ότι το επίπεδο εμπειρίας και ικανότητας είναι τουλάχιστον ισάξιο αυτού που θα έβρισκε κάποιος που θα μεταφερόταν για τον ίδιο λόγο σε κάποιο μεγάλο νοσοκομείο στην Αθήνα.

11. Μήπως τελικά είναι καλύτερο ν αποφύγω το χειρουργείο;
Με δεδομένα όλα τα παραπάνω, είναι καλύτερο ν απευθυνθεί κανείς σε χειρουργό που να έχει επίγνωση των προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν, συστηματική προσέγγιση για την αποφυγή προβλημάτων και εμπειρία στην αντιμετώπιση περίπλοκων ασθενών και των επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν.