Επεμβάσεις απώλειας βάρους και μεταβολικής χειρουργικής

Γράφει ο Δρ Μιχαήλ Σ. Κούρκουλος*
MSc FRCS
Χειρουργός Γαστρεντερικού-Λαπαροσκόπος Χειρουργός


Συνηθίζουμε να λέμε πως όταν υπάρχουν πολλές θεραπείες για μια πάθηση, δεν υπάρχει ιδανική θεραπεία για την πάθηση.

Αυτό είναι σίγουρα σωστό στην περίπτωση της παχυσαρκίας, όπου υπάρχουν πολλές διαφορετικές θεραπευτικές επεμβάσεις για την παχυσαρκία που είναι ανθεκτική στην αλλαγή δίαιτας και τρόπου ζωής.

Από την άλλη, η παχυσαρκία είναι μια πολύ-παραγοντική πάθηση, με μεταβολικές και ψυχολογικές παραμέτρους να εμφανίζουν μεγάλες διαφορές ανάμεσα στους πάσχοντες.

Ακόμα και ο βαθμός της παχυσαρκίας, εκφρασμένος σαν Ποσοστό Επιπλέον Βάρους, εμφανίζει μεγάλες διακυμάνσεις ανάμεσα στους πάσχοντες από Νοσογόνο Παχυσαρκία. Είναι λοιπόν προφανές ότι ανάμεσα στα άτομα με ανθεκτική στη δίαιτα παχυσαρκία, οι ανάγκες τροποποίησης του μεταβολισμού και απώλειας βάρους διαφέρουν πολύ. Γι’ αυτό λοιπόν, στην περίπτωση της Νοσογόνου Παχυσαρκίας, είναι ιδανική μια θεραπευτική προσέγγιση που να είναι εξατομικευμένη για τις ανάγκες του κάθε ασθενούς και όχι μια μαγική λύση για όλους, που είναι ιδανική μόνο για λίγους.

Ο βασικός παρονομαστής του τρόπου λειτουργίας των επεμβάσεων παχυσαρκίας είναι ο περιορισμός των προσλαμβανόμενων θερμίδων. Αυτό επιτυγχάνεται, στις απλούστερες επεμβάσεις, με τεχνικές περιορισμού του όγκου του στομάχου, ώστε με λήψη μικρής ποσότητας τροφής, να επιτυγχάνεται αίσθημα πλήρωσης του στομάχου και καταστολή του αισθήματος της πείνας (περιοριστικού τύπου επεμβάσεις).

Συχνά αυτό δεν είναι αρκετό, είτε λόγω ανάγκης μεγάλης απώλειας βάρους, είτε λόγω διαιτητικών συνηθειών όπως ‘τσιμπολογήματα’ μεταξύ γευμάτων, ή κατανάλωση σοκολάτας, γλυκών και γενικά τροφών με πολύ υψηλή θερμιδική αξία, που δύσκολα προκαλούν αίσθημα κορεσμού. Γι’ αυτό οι πιο περίπλοκες επεμβάσεις παχυσαρκίας αλλάζουν τον τρόπο πέψης και μεταβολισμού των προσλαμβανόμενων τροφών, μέσω παράκαμψης τμήματος του λεπτού εντέρου, όπου γίνεται η απορρόφηση των τροφών (δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις).

Οι επεμβάσεις παχυσαρκίας πραγματοποιούνται σχεδόν αποκλειστικά με λαπαροσκοπικές τεχνικές, με μικρές τομές της τάξης του μισού ως ενός εκατοστού ακόμα και για τις πιο περίπλοκες επεμβάσεις μεταβολικής χειρουργικής. Εφόσον διενεργούνται από έμπειρη ομάδα, η ανάγκη διενέργειας κλασικού ανοιχτού χειρουργείου περιορίζεται κάτω του 1%, ενώ η χρήση Ρομποτικής Χειρουργικής δεν είναι απαραίτητη, καθώς αυξάνει το κόστος του χειρουργείου, δεν υποκαθιστά την εμπειρία και την ικανότητα του χειρουργού και δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τη Λαπαροσκοπική Χειρουργική.  

- ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΟΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΣ


Είναι η πιο απλή και η πιο ασφαλής από τις επεμβάσεις απώλειας βάρους. Μέσα από 4 μικρές τομές, τοποθετείται γύρω από το ανώτερο τμήμα του στομάχου δακτύλιος με αεροθάλαμο. Ο αεροθάλαμος συνδέεται με συσκευή ρύθμισης η οποία καθηλώνεται κάτω από το δέρμα στο πρόσθιο  κοιλιακό τοίχωμα.

Η ρύθμιση του δακτυλίου γίνεται μέσω επανειλημμένων ενέσεων μικρού όγκου (1-2 ml) αποστειρωμένου φυσιολογικού ορού στη συσκευή ρύθμισης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα διόγκωση του δακτυλίου και δημιουργία στένωσης στο ανώτερο τμήμα του στομάχου. Το  τμήμα του στομάχου που βρίσκεται πάνω από το δακτύλιο γεμίζει γρήγορα με μικρή ποσότητα τροφής, και αδειάζει αργά λόγω της στένωσης που προκαλεί ο δακτύλιος. Το αποτέλεσμα είναι ο περιορισμός της λήψης τροφής μέσω γρήγορου και παρατεταμένου αισθήματος κορεσμού της πείνας.  

Πλεονεκτήματα:
• Απώλεια 30-40% Επιπλέον Σωματικού Βάρους (Όχι συνολικού Σωματικού Βάρους)
• Γρήγορο αίσθημα κορεσμού της πείνας
• Δεν περιλαμβάνει τομή και συρραφή στομάχου
• Ρυθμιζόμενη και πλήρως αναστρέψιμη με λαπαροσκοπική επέμβαση αφαίρεσης του δακτυλίου
• Ο πάσχοντας παίρνει εξιτήριο εντός 24 ωρών από την επέμβαση
• Πολύ χαμηλά ποσοστά πρώιμων επιπλοκών
• Πολύ σπάνιες ανεπάρκειες βιταμινών και ιχνοστοιχείων
• Λόγω των παραπάνω είναι η ασφαλέστερη και πιο διαδεδομένη επέμβαση απώλειας βάρους

Μειονεκτήματα
• Ο δακτύλιος είναι ξένο σώμα και μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα
• Επιπλοκές όπως μετατόπιση του δακτυλίου από τη σωστή θέση ή διάβρωση του τοιχώματος του στομάχου
• Μηχανικά προβλήματα με το δακτύλιο, τη συσκευή ρύθμισης ή τα συνδετικά σωληνάρια
• Χρειάζεται απόλυτη συμμόρφωση με τη δίαιτα και παρακολούθηση
• Αργή απώλεια βάρους
• Ψηλό ποσοστό αποτυχίας απώλειας βάρους
• Διάταση και δυσλειτουργία του οισοφάγου αν ο πάσχοντας δεν ακολουθεί τη δίαιτα
• Ψηλά ποσοστά όψιμων επιπλοκών, με αποτέλεσμα ψηλά ποσοστά επανεπεμβάσεων. Υπολογίζεται ότι στα 2 χρόνια από την επέμβαση, στο 25 με 35% των περιπτώσεων ο πάσχοντας θα έχει υποβληθεί σε επανεπέμβαση  για αφαίρεση του δακτυλίου.

- ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ
(Sleeve ή Γαστρικό μανίκι)


Διενεργείται με 4-5 μικρές  τομές, και περιλαμβάνει την αφαίρεση περίπου 80% του στομάχου, με το τμήμα του στομάχου που παραμένει να μοιάζει με μανίκι και να έχει χωρητικότητα 100-200ml. Ο μηχανισμός δράσης της επέμβασης είναι πολύπλευρος. Κατ’ αρχήν είναι περιοριστική επέμβαση, που μειώνει τη χωρητικότητα του στομάχου και άρα την κατανάλωση τροφής και θερμίδων.

Όμως φαίνεται ότι ο πιο  σημαντικός τρόπος λειτουργίας είναι η αλλαγή στις ορμόνες του γαστρεντερικού, που προκαλεί μείωση της όρεξης, αίσθημα κορεσμού και καλύτερο έλεγχο του σακχάρου αίματος. Εφόσον γίνει σωστή επιλογή και προετοιμασία του πάσχοντα, το sleeve επιτυγχάνει αποτελέσματα συγκρίσιμα με τις πιο πολύπλοκες επεμβάσεις, όσον αφορά  την απώλεια βάρους και τη θεραπεία του διαβήτη, με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών.

Πλεονεκτήματα  
• Απώλεια 40-50% Επιπλέον Σωματικού Βάρους
• Δεν τοποθετείται ξένο σώμα όπως στο δακτύλιο, δεν αλλάζει η ανατομία του εντέρου όπως στις πιο περίπλοκες επεμβάσεις.
• Περιορισμός κατανάλωσης τροφής και θερμίδων λόγω μειωμένου όγκου στομάχου
• Μείωση του αισθήματος της πείνας, μείωση της όρεξης και ταχύτερο αίσθημα κορεσμού λόγω μεταβολών στις ορμόνες του γαστρεντερικού
• Μετεγχειρητική νοσηλεία ως 2 ημερών
• Σημαντική απώλεια βάρους που ξεκινά άμεσα μετά την επέμβαση.
• Πολύ μικρή πιθανότητα ανεπάρκειας βιταμινών και ιχνοστοιχείων

Μειονεκτήματα
• Πιθανότητα επιπλοκών όπως διαφυγή από τη γραμμή συρραφής του στομάχου στο 1%, που μπορεί να κάνει απαραίτητη την άμεση επανεπέμβαση
• Μη αναστρέψιμη επέμβαση χωρίς όμως σημαντική αλλαγή στην ανατομία του γαστρεντερικού
• Αποτυχία της επέμβασης αν ο πάσχοντας καταναλώνει υπερθερμιδικές τροφές ή τροφές σε υγρή μορφή (σοκολάτα, γλυκά, λίπη).
• Υποτροπή της παχυσαρκίας αν ο πάσχοντας καταναλώνει συνεχώς μεγάλες ποσότητες φαγητού, καθώς το υπόλειμμα του στομάχου μπορεί να διαταθεί και να μην υπάρχει πλέον περιορισμός.

-ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ
(Γαστρικό Bypass)


Θεωρείται η πιο επιτυχημένη επέμβαση απώλειας βάρους. Εκτελείται με 5 μικρές τομές, αλλά είναι αρκετά περίπλοκη επέμβαση. Αρχικά ένα μικρό τμήμα του ανώτερου στομάχου, χωρητικότητας γύρω στα 40-50ml, διαχωρίζεται από το υπόλοιπο στομάχι. Στη συνέχεια το λεπτό έντερο επίσης διαχωρίζεται, με το περιφερικό τμήμα του να ενώνεται στο μικρό τμήμα του στομάχου που διαχωρίστηκε αρχικά, και το κεντρικό τμήμα συνδέεται ξανά με το περιφερικό σε πιο απομακρυσμένο σημείο, ώστε να καθυστερεί η πρόσμειξη της τροφής με τη χολή και τα γαστρικά και παγκρεατικά ένζυμα που βοηθούν στην πέψη.

Η επέμβαση προκαλεί σημαντική μακροχρόνια απώλεια βάρους με συνδυασμό περιορισμού και δυσαπορρόφησης, με αποτέλεσμα ν’ αλλάζει ριζικά ο μεταβολισμός του πάσχοντα από Νοσογόνο Παχυσαρκία. Τέλος, η αλλαγή της ανατομίας του γαστρεντερικού και της ροής τροφής ενζύμων και ορμονών, καταστέλλει την όρεξη, προκαλεί αίσθημα κορεσμού,   και αναστρέφει τους μηχανισμούς ανάπτυξης Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2.

Πλεονεκτήματα  
• Πολύ σημαντική απώλεια βάρους, της τάξης του 60-70% του Επιπλέον Σωματικού Βάρους
• Μείωση της κατανάλωσης τροφών και θερμίδων
• Καταστολή του αισθήματος της πείνας και μείωση της όρεξης
• Πλήρης αλλαγή του μεταβολισμού του πάσχοντα, με επιτάχυνσή του
• Μακροχρόνια απώλεια βάρους που διατηρείται άνω του 50% του επιπλέον σωματικού βάρους
• Πολύ μικρή πιθανότητα αποτυχίας της επέμβασης, ανεξαρτήτως διαιτητικών συνηθειών
• Πολύ μικρή πιθανότητα σημαντικής υποτροπής της παχυσαρκίας ανεξαρτήτως διαιτητικών συνηθειών

Μειονεκτήματα
• Τεχνικά περίπλοκη επέμβαση με ψηλότερη πιθανότητα επιπλοκών από την Sleeve
• Σημαντική αλλαγή στην ανατομία του γαστρεντερικού, αν και πλήρως αναστρέψιμη
• Μετεγχειρητική νοσηλεία 5-7 ημερών
• Σημαντική πιθανότητα ανεπάρκειας βιταμινών και ιχνοστοιχείων όπως B12, φυλλικό οξύ, Σίδηρος και Ασβέστιο
• Χρήση συμπληρωμάτων διατροφής εφ’ όρου ζωής
• Λόγω της σημαντικής αλλαγής στο μεταβολισμό, είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση από εξειδικευμένο διαιτολόγο

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Από την ανάλυση των πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων της κάθε επέμβασης, είναι προφανές ότι δεν υπάρχει η ιδανική επέμβαση που να δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα σε όλους τους πάσχοντες. Υπάρχει όμως, η ιδανική επέμβαση για κάθε πάσχοντα, αναλόγως διαφόρων διαιτητικών και ψυχολογικών παραγόντων. Ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης για την επιτυχία μιας επέμβασης, εκτός από την επιθυμία του ίδιου  και την προσήλωσή του στον στόχο και στις απαιτήσεις της προσπάθειας απώλειας βάρους, είναι η επιλογή μιας έμπειρης Ομάδας Μεταβολισμού, που θα επιλέξει και θα φέρει σε πέρας με επιτυχία, την ιδανική επέμβαση για τον ίδιο τον πάσχοντα.


* Δρ Μιχαήλ Σ. Κούρκουλος είναι επίτιμος Διευθυντής Μονάδας Χειρουργικής Ανώτερου Πεπτικού και Παχυσαρκίας St George’s University Hospital, μέλος της Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Παχυσαρκίας