Χειρουργική αντιμετώπιση  του Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2: Τα συμπεράσματα της 2ης Διάσκεψης Κορυφής  για τη Χειρουργική του Διαβήτη DSS-II

Γράφει ο Δρ Μιχαήλ Σ. Κούρκουλος*
MSc FRCS
Χειρουργός Γαστρεντερικού-Λαπαροσκόπος Χειρουργός


Το Σεπτέμβριο του 2015, διοργανώθηκε στο Λονδίνο το 3ο Διεθνές Συνέδριο Επεμβατικών Θεραπειών Διαβήτη.

Στα πλαίσια του συνεδρίου, διοργανώθηκε η 2η Διάσκεψη Κορυφής για τη Χειρουργική του Διαβήτη (DiabetesSurgerySummit, DSS-II). Υπό την προεδρία του διεθνούς φήμης καθηγητή FrancescoRubinioαπό το KingsCollegeHospitalτου Λονδίνου, και με τη συμμετοχή 30 διεθνών Επιστημονικών Εταιριών, συμπεριλαμβανομένης της Ελληνικής Εταιρίας Διαβήτη, η συνάντηση κορυφής είχε σκοπό να αναπτύξει κατευθυντήριες οδηγίες βασισμένες στην πιο πρόσφατη βιβλιογραφία, όσον αφορά τη συμβολή της χειρουργικής στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη.

Η διάσκεψη και τα συμπεράσματα της είχαν τόσο σημαντικό αντίκτυπο, ώστε το κορυφαίο περιοδικό Natureνα εξηγεί στο εξώφυλλό του τον Μάιο του 2016, ‘Γιατί η Χειρουργική είναι το μεγάλο νέο στον Διαβήτη τύπου 2’.

Τι είναι η Μεταβολική
Χειρουργική;           
           
Αναφορές για βελτίωση του Διαβήτη μετά από επεμβάσεις του Γαστρεντερικού υπάρχουν σχεδόν εδώ και εκατό χρόνια. Η έκρηξη της χειρουργικής στις αρχές του 20ου αιώνα, και η διενέργεια όλο και περισσότερων επεμβάσεων στο στομάχι και το έντερο, είτε για έλκη είτε για κακοήθεις παθήσεις οδήγησε στην παρατήρηση περιπτώσεων δραματικής βελτίωσης διαβήτη.

Με την ανάπτυξη της Χειρουργικής της Παχυσαρκίας τη δεκαετία του 1950, όλο και αυξάνονταν οι αναφορές περιπτώσεων βελτίωσης η ακόμα και θεραπείας του διαβήτη.
Από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 και μετά, υπήρξε έντονο ενδιαφέρον στην έρευνα της χειρουργικής της παχυσαρκίας. Τα αποτελέσματα επιβεβαίωσαν ότι αλλαγές στην ανατομία του Γαστρεντερικού μετά από χειρουργικές επεμβάσεις προκαλούν άμεσες αλλαγές στο μεταβολισμό του διαβήτη.

Με αυτά τα δεδομένα, η διάσκεψη έθεσε τον ορισμό της Μεταβολικής Χειρουργικής, ως τη χρήση επεμβάσεων του γαστρεντερικού για τη θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και της Παχυσαρκίας. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο βελτιώνεται ο διαβήτης είναι ακόμα υπό διερεύνηση. Σημαντικό ρόλο παίζουν οι ορμόνες του γαστρεντερικού, η μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου, η ροή και ανάμειξη χολικών αλάτων καθώς και ο τρόπος αναγνώρισης και απορρόφησης των θρεπτικών ουσιών.

Αποτελέσματα κλινικών μελετών Μεταβολικής Χειρουργικής. Μεγάλος αριθμός κλινικών μελετών υψηλού βαθμού αξιοπιστίας, αποδεικνύουν ότι η Μεταβολική Χειρουργική έχει σαν αποτέλεσμα:      
• Μεγαλύτερη βελτίωση του ελέγχου του σακχάρου
• Μείωση των απαιτούμενων φαρμάκων
• Μείωση της πιθανότητας καρδιαγγειακών επιπλοκών
• Μείωση εμφραγμάτων, εγκεφαλικών επεισοδίων, καρκίνων και συνολικής θνησιμότητας
• Μεγαλύτερη απώλεια βάρους
• Καλύτερη ποιότητα ζωής

Υπολογίζεται ότι ένα ποσοστό 30 με 60% αυτών που υποβάλλονται σε Μεταβολική Χειρουργική, εμφανίζουν πλήρη ύφεση του διαβήτη για πάνω από 5 χρόνια, χωρίς ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή. Αντίθετα όσοι δεν ακολουθούν την οδό της χειρουργικής αγωγής, αναγκάζονται ν αυξήσουν τη δοσολογία της φαρμακευτικής αγωγής τους.

Όλες οι επεμβάσεις Χειρουργικής Μεταβολισμού διενεργούνται Λαπαροσκοπικά, με αποτέλεσμα ταχύτατη ανάρρωση και χαμηλότερο κόστος νοσηλείας. Εφόσον δε εκτελούνται στα πλαίσια έμπειρης Ομάδας Μεταβολισμού, συνοδεύονται από εξαιρετικά αποτελέσματα και πολύ χαμηλή πιθανότητα επιπλοκών.

Οικονομικές αναλύσεις δείχνουν ότι, παρά το οικονομικό κόστος των χειρουργικών επεμβάσεων, η βελτίωση του διαβήτη με επακόλουθη μείωση του κόστους τόσο της θεραπείας όσο και των προβλημάτων που μπορεί να προκαλέσει, τις κάνει οικονομικά συμφέρουσες σε σχέση με την ποιότητα ζωής σε μακροχρόνια βάση.

Ενδείξεις Μεταβολικής Χειρουργικής στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2:                     
Μια από τις βασικότερες διαπιστώσεις τηςDSS-II, είναι ότι υπάρχουν πλέον αρκετά κλινικά και πειραματικά δεδομένα, που να υποστηρίζουν την εισαγωγή της Μεταβολικής Χειρουργικής στις αντιδιαβητικές παρεμβάσεις, σε άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και Παχυσαρκία. Ένας πολύ χρήσιμος, αν και αδρός, δείκτης εκτίμησης της παχυσαρκίας είναι ο Δείκτης Μάζας Σώματος η ΔΜΣ (BodyMassIndex-BMI), που υπολογίζεται διαιρώντας το βάρος σε κιλά, με το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα. Με βάση το ΔΜΣ, η παχυσαρκία χωρίζεται σε κατηγορία 1 για τιμές μεταξύ 30 και 34,9 kg/m2, κατηγορία 2 μεταξύ 35 και 39,9 kg/m2, και κατηγορία 3, σε ΔΜΣ άνω του 40 kg/m2.

Με βάση τα αποτελέσματα της πρόσφατης έρευνας και βιβλιογραφίας, και έχοντας την υποστήριξη επιστημονικών εταιριών διαφόρων ειδικοτήτων, συμπεριλαμβανομένων της Αμερικάνικης και της Ελληνικής Εταιρίας Διαβήτη, η DSSIIκατέληξε στα εξής:
• Η Μεταβολική Χειρουργική θα πρέπει να συστήνεται για τη θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2, σε άτομα με παχυσαρκία κατηγορίας 3, ανεξαρτήτως θεραπευτικού σχήματος ή επιπέδων σακχάρου αίματος. Θα πρέπει επίσης να συστήνεται σε άτομα με παχυσαρκία κατηγορίας 2, εφόσον τα επίπεδα σακχάρου αίματος δε διατηρούνται υπό έλεγχο με επαρκή συντηρητική αγωγή.

• Η Μεταβολική Χειρουργική θα πρέπει να εξετάζεται ως πιθανή θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2, σε άτομα με παχυσαρκία κατηγορίας 2, ανεξαρτήτως θεραπευτικού σχήματος ή επιπέδων σακχάρου αίματος. Θα πρέπει επίσης να εξετάζεται σε άτομα με παχυσαρκία κατηγορίας 1, εφόσον τα επίπεδα σακχάρου αίματος δε διατηρούνται υπό έλεγχο με επαρκή συντηρητική αγωγή.

Επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης:                                                              
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της διάσκεψης, από τις διεθνώς αναγνωρισμένες επεμβάσεις Μεταβολικής Χειρουργικής, το Γαστρικό Bypassεμφανίζει το μεγαλύτερο όφελος σε σχέση με τους κινδύνους, σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Παρ’ όλα αυτά, η επιλογή της ιδανικής χειρουργικής επέμβασης, θα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπόψιν τα οφέλη και τους κινδύνους ατομικά για τον κάθε πάσχοντα, ζυγίζοντας τους μακροχρόνιους διαιτητικούς κινδύνους και το προηγούμενο χειρουργικό ιστορικό, σε σχέση με την αποτελεσματικότητα της κάθε επέμβασης στον έλεγχο των επιπέδων σακχάρου αίματος, και στους καρδιαγγειακούς κινδύνους γενικότερα. Η απόφαση τόσο για τη χειρουργική θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2, όσο και για το είδος του χειρουργείου, λαμβάνεται από Ομάδα Μεταβολισμού, που περιλαμβάνει Χειρουργούς με εξειδίκευση στη Μεταβολική Χειρουργική ή στη Χειρουργική του Γαστρεντερικού, Ενδοκρινολόγο η Διαβητολόγο, Διαιτολόγο με εξειδίκευση στο Διαβήτη, και ψυχολόγο

Μακροχρόνια παρακολούθηση μετά από επεμβάσεις Μεταβολικής Χειρουργικής      
Η μετεχγειρητική παρακολούθηση των Μεταβολικών επεμβάσεων, πρέπει να περιλαμβάνει Χειρουργική και Διαιτολογική εκτίμηση τουλάχιστον ανά εξάμηνο, αν όχι πιο συχνά εφόσον κριθεί απαραίτητο, για τα πρώτα 2 χρόνια. Μετά τη διετία, η παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον μια φορά το χρόνο εφ’ όρου ζωής, ανάλογα με την περίπτωση. Μπορεί να είναι απαραίτητη η μακροχρόνια παρακολούθηση βιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων και η χορήγηση αντίστοιχων συμπληρωμάτων από Διαιτολόγο.

Τέλος, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της Διάσκεψης, ακόμα κι αν οι πάσχοντες εμφανίσουν πλήρη ύφεση του Σακχαρώδους Διαβήτη, η παρακολούθηση από Ενδοκρινολόγο ή Διαβητολόγο θα πρέπει να συνεχίζεται, καθώς υπάρχει πάντα η πιθανότητα επανεμφάνισης του διαβήτη στο μέλλον. Η συνιστάμενη συχνότητα παρακολούθησης των επιπέδων σακχάρου αίματος, είναι η ίδια με αυτήν που ακολουθείται σε προ-διαβητικούς ασθενείς.

* Ο Δρ Μιχαήλ Σ. Κούρκουλος  είναι μέλος της Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Παχυσαρκίας, Επίτιμος Διευθυντής Χειρουργικής, Μονάδα Χειρουργικής Παχυσαρκίας, St George’s University Hospital Λονδίνου