Σύγχρονη προσέγγιση στην απώλεια βάρους και τη μεταβολική χειρουργική

Γράφει ο Δρ Μιχαήλ Σ. Κούρκουλος* 
MSc FRCS
Χειρουργός Γαστρεντερικού-Λαπαροσκόπος Χειρουργός


Η παχυσαρκία αποτελεί από το 2013 ιατρική πάθηση αναγνωρισμένη από την American Medical Association, ενώ ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας την έχει κατατάξει ως παγκόσμια επιδημία από το 1997.

Ήδη στην Αρχαία Ελλάδα θεωρούταν ιατρική διαταραχή, ενώ σύμφωνα με τον Ιπποκράτη, «Η παχυσαρκία δεν είναι απλά μια ασθένεια, αλλά ο προάγγελος άλλων». Πρόκειται κατά κύριο λόγο για πάθηση του Δυτικού κόσμου, και οφείλεται σ ένα συνδυασμό αυξημένης πρόσληψης τροφής, μειωμένης φυσικής άσκησης, και κατάλληλου γενετικού υπόβαθρου. Σε πολύ μικρότερο ποσοστό οφείλεται σε ορμονικούς παράγοντες, φάρμακα, ψυχιατρικές παθήσεις και κληρονομικότητα.

Ένας αδρός και γρήγορος τρόπος κατηγοριοποίησης της παχυσαρκίας είναι ο Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI, Body Mass Index), που είναι το Βάρος σε κιλά, διαιρεμένα με το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα. BMI άνω του 30 θεωρείται παχυσαρκία. Αποκαλούμε Νοσογόνο την παχυσαρκία που συνοδεύεται με αυξημένη πιθανότητα παθήσεων που προκαλούνται από το υπερβολικό πάχος. Σε γενικές γραμμές θεωρούμε Νοσογόνα Παχύσαρκους όσους έχουν BMI άνω του 40, ή άνω του 35 εφόσον συνυπάρχουν παθήσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία.

Τί είδους παθήσεις προκαλεί η Νοσογόνος Παχυσαρκία; 

• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, οφείλεται στο ότι παχύσαρκα άτομα, εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη (ορμόνη που ρυθμίζει το σάκχαρο αίματος)

• Υπέρταση (υψηλή αρτηριακή πίεση), μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικά επεισόδια, στεφανιαία νόσο, έμφραγμα, και άλλα προβλήματα από καρδιά και νεφρούς.

• Οστεοαρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων, καθώς το επιπλέον βάρος επιταχύνει την καταστροφή των αρθρώσεων των ισχίων, γονάτων, καθώς και της σπονδυλικής στήλης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη άσκηση λόγω συμπτωμάτων, και άρα περαιτέρω αύξηση του σωματικού βάρους.

• Υπνική άπνοια, αναπνευστικά προβλήματα, λόγω διόγκωσης των μαλακών μορίων του ρινοφάρυγγα με αποτέλεσμα απόφραξη των αναπνευστικών οδών την ώρα του ύπνου, κακή ποιότητα ύπνου, εύκολη κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας, και μακροχρόνια πιθανά αναπνευστικά προβλήματα.

• Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, λόγω αυξημένης πίεσης εντός της κοιλιάς με αποτέλεσμα δυσλειτουργία της βαλβίδας μεταξύ στομάχου και οισοφάγου. Υπολογίζεται ότι η παλινδρόμηση έχει ως αποτέλεσμα να εμφανίζεται στο 10-15% των παχύσαρκων οισοφάγος Barrett που είναι προκαρκινική κατάσταση

• Κατάθλιψη, λόγω κοινωνικού στιγματισμού, αποτυχημένων προσπαθειών απώλειας βάρους, ρατσισμού στην αγορά εργασίας. Οι ψυχολογικές διαταραχές στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγούν σε μεγαλύτερη υπερκατανάλωση τροφής ως παρηγοριά, και άρα περαιτέρω αύξηση του σωματικού βάρους.

• Υπογονιμότητα, το επιπλέον σωματικό βάρος ενέχεται στην πρόκληση πολυκυστικών ωοθηκών στις γυναίκες, και σε γενικότερες ορμονικές διαταραχές, ενώ στους άντρες εμφανίζεται στυτική δυσλειτουργία.

• Ακράτεια ούρων, λόγω αυξημένης πίεσης εντός της κοιλιάς και αδυναμίας των μυών της πυέλου να ανταπεξέλθουν

• Καρκίνος,  η παχυσαρκία αποτελεί αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη διαφόρων καρκίνων όπως παγκρέατος, παχέως εντέρου, οισοφάγου, ενδομητρίου.

Γιατί υπάρχει τόσο μεγάλο ενδιαφέρον για την παχυσαρκία από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα; 
Είναι προφανές από τα παραπάνω, ότι η πρόληψη και αντιμετώπιση της παχυσαρκίας μειώνει τις επιπτώσεις από τις παθήσεις που μπορεί να προκαλέσει, μειώνει το κόστος αντιμετώπισής τους, αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης, και μέσω της βελτίωσης των ψυχολογικών προβλημάτων και του περιορισμού του κοινωνικού στιγματισμού και των διακρίσεων στο χώρο της εργασίας, βελτιώνει την ποιότητα ζωής.

Στο κόστος που επιβαρύνει τα συστήματα υγείας, εκτός από την αντιμετώπιση των παραπάνω παθήσεων, πρέπει να υπολογίζεται το κόστος δημιουργίας κατάλληλων υποδομών για άτομα με αυξημένο σωματικό βάρος, από καρέκλες, κλίνες και εξεταστικά κρεβάτια, ως μηχανήματα αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας μου να μπορούν να υποστηρίξουν άτομα βάρους ως 300 κιλά. 

Ποια είναι η μοντέρνα προσέγγιση στην απώλεια βάρους; 
Η βασική αρχή για επιτυχημένη απώλεια βάρους, είναι η αλλαγή τρόπου ζωής, ώστε να επιτευχθεί αρνητικό ισοζύγιο θερμίδων, με συνδυασμό δίαιτας και φυσικής άσκησης. Εφόσον αυτό είναι δυνατό, είναι εφικτή η μακροχρόνια απώλεια βάρους. Δυστυχώς μια τέτοια αλλαγή στον τρόπο ζωής είναι δύσκολη και μερικές φορές ανέφικτη.

Σύμφωνα με τις οδηγίες του National Institute of Clinical Excellence, τα προγράμματα απώλειας βάρους χωρίζονται σε 4 βαθμίδες, με όσους αποτυγχάνουν σε ένα πρόγραμμα απώλειας βάρους, να είναι υποψήφιοι για πιο προχωρημένα προγράμματα.

• 1η βαθμίδα (tier 1), πρόκειται για προγράμματα ενημέρωσης του πληθυσμού σχετικά με τις επιβλαβείς επιπτώσεις της παχυσαρκίας, και τα οφέλη της απώλειας βάρους, της ισορροπημένης δίαιτας και της φυσικής άσκησης. Στηρίζονται στην αρχή της πρόληψης παρά της θεραπείας, μέσω του επηρεασμού μεγάλων πληθυσμιακών ομάδων.

• 2η βαθμίδα (tier 2), με απλά λόγια, ο πάσχοντας προσπαθεί ν αλλάξει τρόπο ζωής, όσον αφορά ισορροπημένη δίαιτα και φυσική άσκηση, με τη βοήθεια και κάτω από την παρακολούθηση εξειδικευμένων επαγγελματιών υγείας, όπως διαιτολόγων, γυμναστών κτλ. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι επιβεβλημένη η συμμετοχή και ψυχολόγου στο πρόγραμμα απώλειας βάρους. Είναι σημαντικό να υπάρχει συνεργασία μεταξύ των διαφόρων ειδικών ώστε οι στόχοι που επιδιώκονται να είναι ρεαλιστικοί και εφικτοί.

• 3η βαθμίδα (tier 3), εφόσον ο πάσχοντας αποτυγχάνει να χάσει βάρος με αλλαγή τρόπου ζωής, ή εφόσον η απώλεια βάρους δεν είναι ικανοποιητική, πρέπει να παραπέμπεται σε εξειδικευμένη Ομάδα Μεταβολισμού. Αυτή αποτελείται από Ενδοκρινολόγο ή Διαβητολόγο, Διαιτολόγο, Ψυχολόγο με εξειδίκευση στην παχυσαρκία και Χειρουργό με εξειδίκευση και εμπειρία στη χειρουργική του γαστρεντερικού και τη μεταβολική χειρουργική.

Σ αυτή τη φάση μπορούν να χρησιμοποιηθούν φάρμακα που βοηθούν στην απώλεια βάρους όπως Xenical, Belviq, Saxenda, Mysimba. Τα φάρμακα αυτά επιτυγχάνουν απώλεια βάρους ως 5% σε 6 με 12 μήνες, αλλά μπορεί να παρουσιάσουν ανεπιθύμητες ενέργειες που να κάνουν απαραίτητη τη διακοπή τους 

• 4η βαθμίδα (tier 4), μετά από συμμετοχή σε πρόγραμμα 3ης βαθμίδας για τουλάχιστον 6 μήνες, και εφόσον ο πάσχοντας έχει ακολουθήσει επαρκώς το πρόγραμμα αλλά δεν έχει επιτύχει ικανοποιητική απώλεια βάρους, πρέπει να συστήνεται μια μεταβολική επέμβαση. Με βάση την πορεία του πάσχοντα στο πρόγραμμα 3ης βαθμίδας, και λαμβάνοντας υπόψη την άποψη του ενδοκρινολόγου, του διαιτολόγου και του ψυχολόγου, επιλέγεται το είδος της επέμβασης που θα οδηγήσει στην πιο ικανοποιητική απώλεια βάρους, σύμφωνα και με τις επιθυμίες του πάσχοντα.

Ποιος είναι ο ρόλος της Ομάδας Μεταβολισμού, και γιατί είναι απαραίτητη η παρακολούθηση από διαιτολόγο και ψυχολόγο πριν ληφθεί η απόφαση για κάποια επέμβαση;   
Η εκτίμηση και παρακολούθηση από Ομάδα Μεταβολισμού, τόσο πριν όσο και μετά την όποια επέμβαση, μπορεί να κρίνει την επιτυχία και το βαθμό της αποτελεσματικότητας της επέμβασης. Ενδεικτικά μόνο αναφέρουμε τα παρακάτω:

• Ο Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος οφείλει να αποκλείσει και να θεραπεύσει άλλες παθήσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε παχυσαρκία, όπως π.χ. υποθυρεοειδισμό. Μπορεί επίσης με βάση το βαθμό μεταβολικού συνδρόμου του πάσχοντα, να συστήσει διαφορετικού είδους επέμβαση

• Ο Διαιτολόγος έχει την ευθύνη να εκπαιδεύσει τον πάσχοντα στο να αλλάξει τις διατροφικές του συνήθειες, ώστε ν αυξήσει το βαθμό επιτυχίας μιας πιθανής επέμβασης. Έχει αποδειχθεί ότι όσοι είναι πιστοί στα ραντεβού τους με το διαιτολόγο, και κάνουν φιλότιμες προσπάθειες απώλειας βάρους, εμφανίζουν τελικά μεγαλύτερη απώλεια βάρους ακόμα και με τις πιο απλές επεμβάσεις. Αντίθετα πάσχοντες που δεν ακολουθούν την προτεινόμενη διατροφή και διαιτολογική παρακολούθηση, εμφανίζουν πολύ χαμηλότερη απώλεια βάρους μετά από επέμβαση, και μπορεί να χρειάζονται πιο περίπλοκες μεταβολικές χειρουργικές επεμβάσεις.

•  Ο Ψυχολόγος είναι επιφορτισμένος με το να βρει πιθανές αιτίες που οδηγούν σε παθολογική σχέση με τη διατροφή, και να τις διορθώσει. Μέχρι και 50% των γυναικών πασχόντων από παχυσαρκία, μπορεί να έχουν ιστορικό φυσικής ή/και σεξουαλικής κακοποίησης. Σε πολλές περιπτώσεις υπάρχει ιστορικό προβληματικής παιδικής ηλικίας, ή υπόβαθρο κατάθλιψης. Συνήθως το φαγητό είναι ένας τρόπος διαφυγής, ή ψυχολογικής ανταμοιβής. Η βελτίωση της σχέσης με το φαγητό, οδηγεί σε πολύ καλύτερα αποτελέσματα όσον αγορά την απώλεια βάρους. Πάσχοντες με βαριά ψυχική νόσο, ή χρήστες ναρκωτικών δεν πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

• Ο Χειρουργός Γαστρεντερικού/Παχυσαρκίας είναι αυτός που θα κρίνει κατά πόσον μια επέμβαση είναι τεχνικά εφικτή και αν υπάρχει ένδειξη για διαφορετικού τύπου επέμβαση. Η εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων σε παχύσαρκους έχει μεγάλες τεχνικές δυσκολίες, και ένας συγκεκριμένος σωματότυπος πάσχοντα μπορεί να αναγκάσει το χειρουργό ν ακολουθήσει διαφορετική τεχνική. Από την άλλη, οι πιο απλές επεμβάσεις προκαλούν ή επιδεινώνουν γαστρο-οισιφαγική παλινδρόμηση, κι εφόσον υπάρχει τέτοιο ιστορικό, υπάρχει σαφής ένδειξη για πιο περίπλοκα μεταβολικά χειρουργεία.   

Υπάρχει η αίσθηση ότι η χειρουργική της απώλειας βάρους, και ειδικά όσον αφορά τις πιο ’βαριές’ επεμβάσεις, έχουν υψηλά ποσοστά επιπλοκών και έχουν ενοχοποιηθεί για θανάτους. Πως λοιπόν προτείνετε τέτοια χειρουργεία;

Πράγματι στην Ελλάδα έχουν υπάρξει αρκετά πρωτοσέλιδα σχετικά με σοβαρές επιπλοκές ή ακόμα και θανάτους πασχόντων που υπεβλήθησαν σε επεμβάσεις απώλειας βάρους. Είναι δύσκολο να κρίνουμε την κάθε περίπτωση ξεχωριστά. Αυτό που μπορεί να πει κανείς με απόλυτη σιγουριά, είναι ότι εφόσον οι επεμβάσεις αυτές γίνονται στα πλαίσια εξειδικευμένης χειρουργικής ομάδας, με ειδική εκπαίδευση και εμπειρία στη χειρουργική της παχυσαρκίας, μετά από μια αυστηρή διαδικασία προετοιμασίας των ασθενών και επιλογής της κατάλληλης επέμβασης, τα αποτελέσματα είναι άριστα και οι πιθανότητες επιπλοκών μειώνονται στο ελάχιστο. Εφόσον υπάρξουν τέτοιες επιπλοκές, η παρακολούθηση από εξειδικευμένη έμπειρη ομάδα συνεπάγεται πρώιμη αναγνώριση και άμεση αντιμετώπιση. 

Ποιες είναι οι επεμβατικές μέθοδοι για την απώλεια βάρους και ποια είναι τα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν; 
Αυτό είναι ένα τεράστιο κεφάλαιο που θ αναπτύξουμε σε επόμενο άρθρο.

 * Ο Δρ Μιχαήλ Σ Κούρκουλος MSc FRCS, είναι Επίτιμος Διευθυντής Μονάδας Χειρουργικής Ανώτερου Πεπτικού και Παχυσαρκίας St George’s University Hospital, Μέλος της Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Παχυσαρκίας