Ο ρόλος της Επεμβατικής Ενδοσκόπησης στην  αντιμετώπιση της Γαστρο-οισοφαγικής Παλινδρόμησης

Γράφει ο Δρ Μιχαήλ Σ. Κούρκουλος
MSc FRCS Χειρουργός Γαστρεντερικού-Λαπαροσκόπος Χειρουργός

 

Η Γαστρο-oισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι μια από τις πιο συχνές παθήσεις του γαστρεντερικού. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, τα συμπτώματα αντιμετωπίζονται με απλά μέτρα αλλαγής δίαιτας και τρόπου ζωής.

Εφόσον τα συμπτώματα επιμένουν, μπορεί να χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή, η οποία συνήθως λαμβάνεται εφ’ όρου ζωής. Δυστυχώς σε περίπου 30-40% των πασχόντων από ΓΟΠ η συντηρητική θεραπεία αποτυγχάνει ή προσφέρει μόνο μερική βελτίωση των συμπτωμάτων. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να διερευνηθεί η δυνατότητα Αντι-παλινδρομικής Χειρουργικής Επέμβασης.

Σε διεθνές επίπεδο, μόνο το 1% των πασχόντων από ΓΟΠ υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι πάνω από το ένα τρίτο των πασχόντων συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα παρά τη θεραπεία. Για να αντιμετωπιστεί αυτό το θεραπευτικό κανό, έχουν αναπτυχθεί τεχνικές που προσδοκούν να θεραπεύσουν τη ΓΟΠ, με επεμβατική γαστροσκόπηση, χωρίς τομές και χωρίς λαπαροσκοπικό χειρουργείο.

Ο κοινός παρονομαστής των επεμβατικών ενδοσκοπικών τεχνικών είναι ότι απευθύνονται σε άτομα με ήπια συμπτώματα, και με μικρού μεγέθους διαφραγματοκήλη, κάτω των 2 εκατοστών. Δεν μπορούν να υποκαταστήσουν την αντι-παλινδρομική επέμβαση εφόσον υπάρχει σημαντική μεταβολή της φυσιολογικής ανατομίας όπως μεγάλη διαφραγματοκήλη ή παραοισοφαγοκήλη. Ο ρόλος τους δεν έχει διερευνηθεί σε περιπτώσεις σχετικά μικρής διαφραγματοκήλης αλλά μεγαλύτερης των 2 εκατοστών, οισοφάγου Barret και σοβαρής οισοφαγίτιδας.  

Έχουν δοκιμαστεί διάφορες επεμβατικές τεχνικές. Αρκετές αποσύρθηκαν λόγω αμφιβολιών για την ασφάλειά τους. Άλλες εξελίχθηκαν με το χρόνο και την πρόοδο της τεχνολογίας. Οι διαθέσιμες τεχνικές είναι η Διαστοματική Θολοπλαστική χωρίς τομές, είτε με τη συσκευή Esophyx είτε με τη συσκευή MUSE, και η χρήση ραδιοσυχνοτήτων για ενίσχυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα με συσκευή Stretta.

• Διαστοματική θολοπλαστική με συσκευή Esophyx. Η συσκευή προσαρμόζεται σε γαστροσκόπιο και η όλη επέμβαση εκτελείται ενδοσκοπικά. Σκοπός της επέμβασης είναι η επιδιόρθωση της γωνίας μεταξύ οισοφάγου και στομάχου, και η δημιουργία μερικής θολοπλαστικής. Τοποθετούνται “συνδετήρες” μεταξύ κατώτερου οισοφάγου και στομάχου, με αποτέλεσμα την περιτύλιξη μέρους του στομάχου γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο, και τη δημιουργία οπίσθιας θολοπλαστικής 270-300 μοιρών. Η όλη διαδικασία γίνεται υπό άμεση όραση μέσω του ενδοσκοπίου και χρειάζονται 2 άτομα με εμπειρία στην επεμβατική ενδοσκόπηση για το χειρισμό της συσκευής. Διενεργείται σε αίθουσα χειρουργείου, υπό γενική αναισθησία, με νοσηλεία 1-2 ημερών για παρακολούθηση.  (EIKONA 1)
 


• Διαστοματική Θολοπλαστική με επέμβαση MUSE. Παρόλο που το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία μερικής θολοπλαστικής, η συσκευή διαφέρει σημαντικά. Η επέμβαση εκτελείται με ενδοσκόπιο μιας χρήσης, το οποίο περιλαμβάνει συσκευή υπερήχων. Η χρήση υπερήχων προσδίδει ασφάλεια στην όλη επέμβαση, καθώς επιτρέπει τη μέτρηση του πάχους των ιστών που  συρράπτονται, και την αποφυγή τραυματισμών άλλων ιστών ή οργάνων. Το αποτέλεσμα είναι μια πρόσθια θολοπλαστική 180 μοιρών. Διενεργείται υπό γενική αναισθησία σε αίθουσα χειρουργείου με νοσηλεία 1-2 ημερών για παρακολούθηση. (EIKONA 2)
 


 

• Επέμβαση Stretta. Η αρχή λειτουργίας της Stretta, είναι η ενίσχυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, χωρίς να γίνεται προσπάθεια αλλαγής της ανατομίας. Χρησιμοποιείται ειδικός καθετήρας, μέσω του οποίου εφαρμόζονται κύματα ραδιοσυχνοτήτων σε 8 διαφορετικά επίπεδα του κατώτερου οισοφάγου. Το αποτέλεσμα είναι η μείωση της ευενδοτότητας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της επάρκειάς του και επακόλουθη μείωση των επεισοδίων παλινδρόμησης. Διενεργείται υπό μέθη σε ενδοσκοπική αίθουσα και δε χρειάζεται νοσηλεία. (EIKONA 3)   
 


• Αποτελεσματικότητα: Και οι τρεις τεχνικές είναι σχετικά νέες και εξελισσόμενες, με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν πολλές μελέτες αποτελεσματικότητας. Από τα ως τώρα δεδομένα, φαίνεται ότι όλες επιτυγχάνουν τη βελτίωση ή εξάλειψη των συμπτωμάτων, σε ποσοστά γύρω στο 70%. Η Stretta, είναι η λιγότερο επεμβατική, καλύτερα ανεκτή και πιο φθηνή μέθοδος.

• Ασφάλεια: Ακόμα και η πιο απλή ενδοσκόπηση του στομάχου μπορεί να προκαλέσει πόνο στο λαιμό και δυσκολία στην κατάποση, και αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κοινές και στις τρεις επεμβάσεις. Οι τεχνικές διαστοματικής θολοπλαστικής, εμφανίζουν σχετικά σπάνιες επιπλοκές της τάξης του 1%. Συνήθως πρόκειται για αιμορραγίες ή αιματώματα, και σπάνια για διατρήσεις που είναι σοβαρές επιπλοκές, και σχετίζονται με τη χρήση “συνδετήρων”. Η επέμβαση  Stretta είναι πολύ ασφαλής και δεν έχουν παρουσιαστεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες

• Κόστος:  Στο συνολικό κόστος της κάθε επέμβασης πρέπει να υπολογίζεται το κόστος των αναλώσιμων υλικών που χρησιμοποιούνται, καθώς και το κόστος επέμβασης και νοσηλείας. Όσον αφορά τη συσκευή Esophyx, η τιμή του κατασκευαστή για τα υλικά υπολογίζεται στις 3500 ευρώ ανά επέμβαση, με επιπλέον κόστος αίθουσας χειρουργείου και νοσηλείας. Το κόστος κατασκευαστή για τη συσκευή MUSE είναι περίπου 3000 ευρώ ανά επέμβαση, πάλι με επιπλέον επιβάρυνση λόγω κόστους αίθουσας χειρουργείου και νοσηλείας.

Το αντίστοιχο κόστος της συσκευής Stretta ανέρχεται στα 2200 ευρώ, με σαφώς χαμηλότερες επιπλέον χρεώσεις, αφού δεν είναι απαραίτητη η γενική αναισθησία σε αίθουσα χειρουργείου και η νοσηλεία μετά την επέμβαση. Οι τιμές αυτές προέρχονται από πρόσφατη μελέτη, και πιθανώς να μην αντικατοπτρίζουν το κόστος στην Ελλάδα, το οποίο πιθανώς να είναι χαμηλότερο αναλόγως των δυνατοτήτων της αγοράς. Παρ’ όλα αυτά δίνουν μια ιδέα του συγκριτικού κόστους στη διεθνή αγορά.

• Ενδείξεις: Όπως είπαμε από την αρχή, οι επεμβάσεις αυτές ενδείκνυνται σε περιπτώσεις ΓΟΠ που δεν ανταποκρίνεται σε φαρμακευτική αγωγή, και εφόσον υπάρχει μικρή μόνο διαφραγματοκήλη, μικρότερη των 2 εκατοστών. Είναι απαραίτητος πλήρης έλεγχος της ανατομίας της περιοχής του κατώτερου οισοφάγου, με Γαστροσκόπηση και 24ωρη pHμετρία/μανομετρία, για επιβεβαίωση παθολογικής ΓΟΠ, ακριβώς όπως θα γινόταν εφόσον ο πάσχοντας ήταν υποψήφιος για Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική.

Όσον αφορά το ποια επέμβαση είναι η ιδανική, η πιο απλή απάντηση είναι, αυτή στην οποία έχει μεγαλύτερη εμπειρία ένας γιατρός. Η επέμβαση Stretta έχει εφαρμοστεί σε δεκάδες χιλιάδες ασθενείς παγκοσμίως, η συσκευή Esophyx έχει αποδείξει την αξία της, ενώ η συσκευή MUSE είναι ακόμα σε αρχικά στάδια.