«Αναζητώντας τα Μυστικά της Καρδιάς»: Η σύγχρονη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου

Ο καθηγητής Δημήτρης Κρεμαστινός προσκεκλημένος της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας έδωσε διάλεξη στη Θεσσαλονίκη στο Καρδιολογικό Συνέδριο με θέμα:  «Οι αντιφάσεις στη θεραπεία της Στεφανιαίας Νόσου».   

Η εκλαϊκευμένη διάλεξή του είναι η εξής:
«Τα πάντα ρει, το γνωστό απόφθεγμα του Ηράκλειτου δεν ισχύει μόνο για τη ζωή αλλά είναι κανόνας και για την επιστήμη,  και τούτο γιατί μέσω της διαρκούς εξέλιξης φτάνουμε στην αλήθεια. 

Οι αντιφάσεις γενικά στην επιστήμη ταυτίζονται με την ίδια την εξέλιξή της.  Όμως το κλασικότερο παράδειγμα των αντιφάσεών μας δίνει η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου η οποία δυστυχώς εξακολουθεί να είναι η πρώτη αιτία θανάτου του ανθρώπου.

Στη δεκαετία του ‘80 στόχος της θεραπείας υπήρξε η εξάλειψη της στένωσης (βούλωμα) της αρτηρίας με όλους τους  τρόπους. Με παράκαμψη της βλάβης, με εγχείρηση bypass ή με εξάλειψή της με αγγειοπλαστική (μπαλονάκι). 

Σήμερα, δηλαδή το 2020, η ανατροπή υπήρξε πλήρης διότι εγκαταλείφθηκε αυτός ο στόχος. Στόχο πλέον αποτελεί  η θεραπεία του αρρώστου στο σύνολό του, δηλαδή η θεραπεία βασικά της αθηροσκλήρωσης που προσβάλλει εξίσου με την καρδιά όλες τις αρτηρίες του οργανισμού και ιδιαίτερα του εγκεφάλου. 

Στα ενδιάμεσα στάδια από το 1980 έως το 2020 στόχοι υπήρξαν η μορφολογία της στένωσης, η ισχαιμία που προκαλεί η στένωση, η φλεγμονή που υπάρχει πάνω στη στένωση και τέλος η πηκτικότητα του αίματος που δημιουργεί τον τελικό θρόμβο ο οποίος φράζει την αρτηρία. 

Εκείνο που αναμφισβήτητα ισχύει είναι ότι οι επιπλοκές από την προσβολή μιας αρτηρίας από αθηροσκλήρωση εξαρτάται από το σύνολο των βλαβών, δηλαδή όσες περισσότερες στενώσεις υπάρχουν τόσες περισσότερες επιπλοκές αναμένονται όπως είναι κλασικά το έμφραγμα του μυοκαρδίου.
 

Από την πρόσφατη δημοσίευση του  Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας στο περιοδικό του  (“Journal of American College of Cardiology”). Απεικονίζεται η εξέλιξη της θεραπείας της στεφανιαίας νόσου  από το 1980 μέχρι σήμερα.
Από την πρόσφατη δημοσίευση του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας στο περιοδικό του (“Journal of American College of Cardiology”). Απεικονίζεται η εξέλιξη της θεραπείας της στεφανιαίας νόσου από το 1980 μέχρι σήμερα.


Εκείνο όμως που σήμερα έχει πλέον ξεκαθαριστεί είναι αυτό που βλέπουμε στη στεφανιογραφία σαν στένωση και εκτιμούμε το ποσοστό της απόφραξης, δηλαδή το περίφημο βούλωμα της αρτηρίας όπως το αποκαλεί ο κόσμος δεν είναι το πραγματικό. 

Γιατί αυτό που βλέπουμε στη στεφανιογραφία  είναι μια στιγμιαία εικόνα που εξαρτάται από τις αγγειοδιασταλτικές ή αγγειοσυσταλτικές ουσίες που κυκλοφορούν στην κυκλοφορία του αίματος και επηρεάζουν την κινητικότητα του τοιχώματος των αρτηριών καθορίζοντας τη  διάμετρό τους. Μπορεί δηλαδή μια βλάβη που φαίνεται στη στεφανιογραφία σαν στένωση 50% να είναι στην πραγματικότητα 75% ή 35%. 

Για να αποφευχθούν τα λάθη πρέπει να εκτιμάται η βλάβη με βάση μια άλλη μέθοδο η οποία διεθνώς εκφράζεται με το FFR. Η παράμετρος αυτή δείχνει ποια είναι η πραγματική ροή του αίματος μέσα στην αρτηρία. H τεράστια σημασία που έχει η εκτίμηση της στένωσης με βάση το FFR φαίνεται από την τελευταία μελέτη που δημοσιεύθηκε στην Αμερική στο επίσημο περιοδικό του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας.

Στη μελέτη αυτή αποδεικνύεται ότι οι άρρωστοι που η στένωση στεφανιαίας αρτηρίας τους  εκτιμήθηκε με βάση μόνο τη  στεφανιογραφία είχαν διπλάσια θνητότητα συγκριτικά  με εκείνους τους αρρώστους  που οι στενώσεις τους μετρήθηκαν με τη νέα μέθοδο FFR.

Κατά συνέπεια εάν επιχειρείται η διάνοιξη της αρτηρίας με την εμφύτευση stent με βάση μόνο την εικόνα της στεφανιογραφίας αυτό συνιστά σοβαρό ιατρικό λάθος. Αυτό ιδιαίτερα ισχύει για τις οριακές στενώσεις που στη στεφανιογραφία φαίνονται ως στένωση (βούλωμα) περί το 70% του αυλού της αρτηρίας.

Συμπερασματικά ο στόχος του Andrea Gruentzig, δηλαδή εκείνου που εισήγαγε τη μέθοδο της αγγειοπλαστικής (μπαλονάκι) στην Καρδιολογία και που ήταν η απαλλαγή του ανθρώπου από τη στεφανιαία νόσο και τις σοβαρές επιπλοκές της δεν υλοποιήθηκε. 

Με απλά λόγια η εξάλειψη των στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών σε ένα άρρωστο που δεν εμφανίζει συγκεκριμένα συμπτώματα,  όχι μόνο δεν τον προφυλάσσει από το έμφραγμα ή τον αιφνίδιο θάνατο αλλά τελικά αποδείχθηκε από σειρά πολυκεντρικών μελετών ότι σε πολλές περιπτώσεις επιτυγχάνεται το αντίθετο από το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.